IMG_4669

Sote- ja maakuntauudistus ei ole mustavalkoinen juttu

6.6.2018

Yhä suurempi osa ihmisistä asuu kaupungeissa. Tulevaisuudessa vielä suurempi osa. Tämän kehityksen voidaan katsoa jatkuneen kiihtyvää tahtia jo useamman tuhannen vuoden ajan. Eikä mikään viittaa siihen, että suunta kääntyisi – ei Suomessa eikä muualla. Kaupungistumiskehitys on myös mitä suurimmassa määrin yhteydessä työn tuottavuuden nousuun ja siten yhteiskuntien vaurastumiseen.

Suomen nykyinen kuntapohjainen terveydenhuoltojärjestelmä puolestaan on luotu aikana, jolloin ihmiset kuolivat nuorempina, lääketiede oli selvästi kehittymättömämpää ja kuntien väestöpohjat olennaisesti nykyistä lähempänä toisiaan. Tämän päivän tarpeita se vastaa huonosti.

Nykyisin Manner-Suomen suurimman kunnan väkimäärä on jo liki 900 kertaa pienintä suurempi. Lisäksi muuttotappiokuntien väestö on kaupunkilaisia iäkkäämpää, sairastavampaa ja pienituloisempaa. Hoivan tarve ja kustannukset keskittyvät suhteellisesti eniten taloudelliselta kantokyvyltään heikoimmille alueille.

Kuntien eriytymiskehitykseen on sinänsä alettu reagoida jo vuosikymmeniä sitten. Erikoissairaanhoito on siirretty ylikunnallisille sairaanhoitopiireille, joihin kuntien on kuuluttava. Eivätkä kuntayhtymäpohjaiset järjestelyt rajoitu pelkästään erikoissairaanhoitoon, vaan ylikunnallisten ratkaisujen tarve on havaittu monella muullakin alalla.

Perusterveydenhuolto on kuitenkin edelleen kuntien vastuulla. Tämä hankaloittaa sujuvien hoitopolkujen syntymistä. Nykyistä tiiviimpi integraatio perus- ja erikoistason terveydenhuollon välillä hillitsisi oletettavasti myös tulevia kustannuspaineita. Parhaiten integraatio toteutuisi yhdistämällä perus- ja erikoistason palvelut saman organisaatiorakenteen alle.

Kaiken terveydenhuollon siirtäminen kuntayhtymille veisi kuitenkin valtaosan kuntatalouden päätöksenteosta vaaleilla valittujen valtuustojen ulkopuolelle, mikä heikentäisi kansanvaltaisuutta perustuslainkin kannalta ongelmallisella tavalla. Suurkuntapohjainen malli puolestaan tarkoittaisi nykyisten sairaanhoitopiirien pilkkomista, mikä olisi terveydenhuollon kannalta järjetöntä. Kuntien fuusioiminen sairaanhoitopiirien kokoisiksi taas olisi epätarkoituksenmukaista jokseenkin kaikkien muiden kuin terveydenhuoltoon liittyvien kunnallisten tehtävien kannalta.

Mikäli nykyinen kuntapohjainen terveydenhuoltojärjestelmä katsotaan kestämättömäksi ja perus- ja erikoistason palveluiden nykyistä tiiviimpi niveltäminen tarpeelliseksi, ei vaihtoehtoja hallinnolliseksi perusratkaisuksi siis ole monta. Käytännössä näiden reunaehtojen puitteissa on vaikea päätyä mihinkään muuhun kuin jonkinlaiseen maakuntamalliin. Siis siihen, että sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävät siirretään kunnilta ja sairaanhoitopiireiltä itsehallinnollisille alueorganisaatioille, joiden päättäjät valitaan vaaleilla.

Tämän sanominen ei kuitenkaan tarkoita, että johtopäätöksenä pitäisi olla juuri hallituksen esityksen mukainen maakuntamalli. Kun koko uudistuksen varsinaisena lähtökohtana on sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistaminen kestävälle pohjalle, tulisi valitun aluejaon tukea tätä tavoitetta. Maan jakaminen 18:aan kantokyvyltään hyvin erilaiseen maakuntaan ei sitä tee.

Epätarkoituksenmukainen aluejakokaan ei tosin sinänsä vielä välttämättä tee uudistusta täysin kelvottomaksi. On syytä arvioida tarkkaan, onko aluejako korjattavissa jälkikäteen vai muodostuuko se käytännössä peruuttamattomaksi. Tässä ratkaisevaa on uudistuksen rahoitusratkaisu.

Jos maakunnilla olisi verotusoikeus, pääosan niiden menoista maksaisi alueen oma väestö. Toki tällaiseenkin malliin tarvittaisiin jokin valtionosuusjärjestelmä täydentäväksi rahoituselementiksi tasaamaan alueiden sairastavuus-, ikärakenne- yms. tekijöistä johtuvaa epäsuhtaa. Silti verotusoikeudellisilla ja siten jokseenkin ”omarahoitteisilla” maakunnilla olisi todennäköisesti suurempi kannustin taloudelliseen tehokkuuteen – ja ehkä myös maakuntaliitoksiin.

Jos taas maakunnille ei tule verotusoikeutta – kuten hallitus esittää – joudutaan arvioimaan toisenlaisia seikkoja. Maakuntien yleiskatteellisen valtionrahoituksen on sanottu tosiasiallisesti siirtävän sotemenot oletetusti höveleiltä kunnilta valtiovarainministeriön tiukkaan ohjaukseen. Mutta jos maakunta silti elää yli varojensa, niin voidaanko sille kuitenkaan olla myöntämättä lisärahoitusta? Ei ole aivan ilmeistä, kuinka tehokkaita valitun rahoitusratkaisun taloudelliset kannusteet maakunnille lopulta ovat.

Uudistuksen myötä maakunnille siirtyisi sekä leijonanosa kuntien tehtävistä että vastaava osuus verotuotoista. Isoista kunnista tulisi aiempaa valtionosuusriippuvaisempia. Nykyiset velat jäisivät kuitenkin edelleen kunnille niiden tulorahoituksen olennaisesta pienenemisestä huolimatta. Kaupungit eivät ole turhaan huolissaan siitä, miten tällainen rahoitusaseman muutos vaikuttaa niiden investointikykyyn tulevaisuudessa.

Uudistuksen varsinainen pihvi eli sosiaali- ja terveydenhuolto valinnanvapauksiseen puolestaan vaatisi kokonaan oman kirjoituksensa. Tässä yhteydessä todettakoon vain, että seison sen perustuslakivaliokunnan yksimielisen lausunnon takana, jota olen valiokunnan jäsenenä ollut laatimassa. Sosiaali- ja terveysvaliokunnalla on sen pohjalta vielä paljon työtä edessään.

Mutta vaikka tämä uudistus lopulta kaatuisi, sen taustatekijät eivät häviä mihinkään. Myös tulevat hallitukset ovat pakotettuja etsimään ratkaisuja terveydenhuollon menojen odotettavissa olevaan kasvuun. Ja vaikka juuri tämä maakuntamalli kaatuisikin, tulee todennäköisesti jonkinlainen maakuntamalli olemaan myös seuraavien hallitusten agendalla – kovin monta muuta toteuttamiskelpoista hallintoratkaisua kun ei uudistukselle ole olemassa.

Jos taas uudistus viedään läpi, sitä joudutaan varmuudella vielä monilta osin myöhemmin korjailemaan. Tällöin ratkaiseva kysymys on, missä määrin sen ongelmakohdat todella ovat jälkikäteisesti korjattavissa. Luonnollisestikin tulee arvioida myös sitä, saavutetaanko uudistuksen läpiviennillä nyt jotain sellaista hyvää, joka myöhemmin olisi vaikeammin saavutettavissa.

Nämä eivät ole helppoja kysymyksiä, eikä niihin ole aivan yksiselitteisiä vastauksiakaan. Poliittiset päättäjät ovat lähikuukausina vaikeiden ratkaisujen edessä. Ehdottomuuksiin ei kannata hirttäytyä eikä hätiköityjä johtopäätöksiä tehdä. Eikä hutiloida saa, kun puhutaan tämän mittaluokan uudistuksesta. Joskus voi olla viisasta myös peruuttaa muutama askel, jotta lopulta päästäisiin eteenpäin.

Jaa